Praxis für Logopädie Ulrike Becker-Redding – Behandlung von Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen

Anmeldung zur KoArt®-Intensivtherapie

Name, Vorname Kind

Geburtsdatum xx.xx.xxxx

Name, Vorname Erziehungsberechtigter

Straße, Hausnr.

PLZ

Ort

Bundesland

Telefon Handy / Festnetz

E-Mail

Krankenkasse

Verordnender Arzt

Bereits erhaltene logopädische Therapie?

nein

Spezifischer VED-Ansatz begonnen?

nein

Wenn ja, welcher Ansatz und seit wann?

VED-Diagnose

gestellt

vermutet

Durch wen?

Weitere Auffälligkeiten in der Entwicklung?

Weitere Anmerkungen

Sie werden nach Absenden der Anmeldung in die Warteliste aufgenommen und zeitig informiert, sobald wir einen Platz für Sie zur Verfügung haben. Bei der Zuteilung zu einer Intensivwoche spielen für uns nicht nur zeitliche, sondern auch inhaltliche Kriterien eine Rolle. Deswegen und da die Intensivwochen sowohl innerhalb als auch außerhalb der Ferienzeiten stattfinden können, nennen Sie uns bitte nur Zeiträume, in denen eine Teilnahme an den Intensivtherapien für Sie _nicht_ möglich wäre.

Es gilt die Datenschutzerklärung.

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